筛选工具

• 推荐
  • 入院时启动并在24小时内完成对急性护理手术患者姑息治疗需求的系统筛查和识别
  • “惊喜问题”可用于筛查不同患者群体的姑息治疗需求
• 讨论
  • 早期纳入姑息治疗很关键，筛查系统应在入院时启动并在24小时内完成
  • “惊喜问题”简单有效，美国外科医师学会创伤质量改进计划姑息治疗最佳实践指南提倡将其纳入综合筛查过程
  • 其他筛查工具在特定患者群体中得到验证，选择应与患者特征、需求和偏好相匹配

框架

• 推荐
  • 有效工具和框架可用于传达坏消息，重要元素包括评估理解和偏好、传达医疗信息、回应情绪
  • REMAP框架和最佳情况/最坏情况框架对急性护理外科医生可能特别有用
• 讨论
  • 框架可提高沟通质量和患者报告结局，外科医生应做好沟通准备
  • REMAP框架和最佳情况/最坏情况框架有文献基础，可协同用于困难沟通

死亡和临终

• 推荐
  • 急性护理外科医生应熟练提供初级姑息治疗，包括识别疾病、缓解症状、了解患者目标、与专家合作、维护尊严和自主性
• 讨论
  • 外科医生应在患者病情背景下考虑手术和重症监护，必要时咨询专科姑息治疗
  • 缓解症状很重要，应根据患者情况提供姑息选择，确保患者舒适和尊严

护理目标对话

• 推荐
  • 对话应明确与患者目标、价值观和偏好最相符的治疗方案，理想情况下入院24小时内、手术前、最迟入院72小时内进行
  • 应经常重新讨论护理目标
• 讨论
  • 对话应澄清诊断、预后、治疗选择和患者观点，患者能参与时应参与
  • 急性护理外科设置中存在时间敏感、患者无能力、缺乏基础了解等挑战，但仍应努力澄清护理目标
  • 最佳时间是入院24小时内、手术前、最迟入院72小时内，应迭代进行

代码状态和预先护理计划文件

• 推荐
  • 代码状态是医疗命令，入院时通过与患者和/或代理人合作对话确定
  • 预先护理计划文件虽不是正式医疗命令，但有助于指导困难对话
• 讨论
  • 应尽早与患者和/或代理人积极合作对话确立代码状态，目标是达成最合适的复苏方法共识
  • 代码状态应记录并传达给相关方，手术前需澄清代码状态命令
  • 预先护理计划文件有助于指导对话，但不一定可用、准确或适用，总体方法是支持共同决策

专科姑息治疗服务

• 推荐
  • 创伤和急诊普通外科患者在需求和护理过渡复杂、有难治性疼痛、医生和/或家庭成员之间有冲突时，应考虑专科姑息治疗
  • 老年创伤患者可行时应考虑咨询专科姑息治疗
• 讨论
  • 专科姑息治疗由跨专业顾问团队提供，某些情况下资源有限，应识别最能受益的患者
  • 老年创伤患者早期咨询专科姑息治疗可改善以患者为中心的结局

能力评估

• 推荐
  • 有能力标准和患者情况理解的执业临床医生可评估能力，可使用结构化评估或评估工具
  • 患者无能力且无预先确定代理人时，需寻找代理人
• 讨论
  • 能力围绕沟通选择、理解信息、推理选择、评估风险四个因素，评估应结构化
  • 不确定能力时可请求常规进行能力评估的临床医生评估
  • 患者无能力时需代理人，无预先确定代理人时，近亲可提供同意，重大医疗决策需两名医生独立评估

舒适为重点的程序和手术

• 推荐
  • 以舒适为重点或不追求疾病导向治疗的患者，应根据个人偏好、生活质量影响和症状管理潜力仔细考虑程序和手术
• 讨论
  • 决策需考虑个人偏好、生活质量影响和症状管理，某些程序和手术可缓解症状、提高生活质量
  • 应通过共同决策和全面评估确保与舒适护理原则一致，强调跨学科合作和以患者为中心的护理

有害或无益手术

• 推荐
  • 使用标准化结构沟通框架，避免无益手术，推荐符合患者价值观和目标的治疗方案
• 讨论
  • 限制或拒绝无益治疗理论上符合伦理，但实践中具有挑战性
  • 外科医生应传达专业评估和建议，提供背景和透明度，可寻求专科姑息治疗服务支持

姑息治疗融入

• 推荐
  • 外科培训计划中通过实习接触、课程和轮转引入初级姑息治疗原则
  • 医疗系统应早期筛查姑息治疗需求，使用触发因素引入专科姑息治疗，单纯咨询方法会导致利用不足
• 讨论
  • 外科住院医师培训中引入姑息治疗的需求已被认可，有多种培训模式
  • 医疗系统有多种姑息治疗整合模式，咨询方法在外科患者中利用率有限